Refakat İzni Dilekçesi Örneği (657 md.105)

Son güncelleme: 16 Ekim 2026 · Güncel mevzuata göre

Refakat izni, ağır bir kaza geçiren veya tedavisi uzun süren bir hastalığı bulunan yakınınızın yanında olmanız gerektiğinde kullanılır. Dilekçeyi birim amirinize veya insan kaynakları birimine, sağlık kurulu raporuyla birlikte verin.

Yasal dayanak: 657 sayılı Kanunun 105. maddesinin son fıkrasına göre, bakmakla yükümlü olduğunuz veya refakat etmediğiniz takdirde hayatı tehlikeye girecek ana, baba, eş, çocuk veya kardeşlerinizden birinin ağır bir kaza geçirmesi ya da tedavisi uzun süren bir hastalığının bulunması hâlinde, bu durumun sağlık kurulu raporuyla belgelendirilmesi şartıyla, aylık ve özlük haklarınız korunarak 3 aya kadar izin verilir. Gerektiğinde bu süre bir katına kadar uzatılır.

Refakat izni bittiğinde ihtiyaç sürerse, 108/A fıkrası uyarınca sağlık kurulu raporuyla belgelendirilmesi şartıyla 18 aya kadar aylıksız izin de verilebilir.

Dilekçe örneği

[KURUM ADI]
[BİRİM ADI] MÜDÜRLÜĞÜNE
                                                            [İL/İLÇE]

Müdürlüğünüz bünyesinde [Unvan] olarak görev yapmaktayım. [Yakınlık Derecesi: annem / babam / eşim / çocuğum / kardeşim] [Hasta Ad Soyad], [ağır bir kaza geçirmiş / tedavisi uzun süren bir hastalığı bulunmakta] olup ekte sunduğum [Rapor Tarihi] tarihli ve [Rapor No] sayılı sağlık kurulu raporuna göre refakatime ihtiyaç duymaktadır.

657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 105 inci maddesi uyarınca [Başlangıç Tarihi] tarihinden itibaren [Süre] süreyle refakat izni kullanmak istiyorum.

Gereğini bilgilerinize arz ederim.

[Tarih]

                                                            İmza
                                                            [Ad Soyad]
                                                            [Unvan]

T.C. Kimlik No: [T.C. Kimlik No]
Sicil No: [Sicil No]

Ek:
1- Sağlık kurulu raporu
2- Yakınlığı gösteren nüfus kayıt örneği

Adres: [Açık Adres]
Telefon: [Telefon]
E-posta: [E-posta]

Köşeli parantez içindeki alanları kendi bilgilerinizle doldurun.

Dikkat edilecekler

Refakat izni için tek hekim raporu değil, sağlık kurulu raporu şarttır.
Kapsam ana, baba, eş, çocuk ve kardeşle sınırlıdır; kişinin bakmakla yükümlü olduğunuz biri olması veya refakat etmezseniz hayatının tehlikeye girecek olması gerekir.
Raporda refakat gerekliliğinin ve önerilen sürenin açıkça yazması işlemleri hızlandırır.
3 aylık süre gerektiğinde bir katına kadar (toplam 6 aya kadar) uzatılabilir; uzatma için de rapor isteyin.
Süre yetmezse 108/A uyarınca, sağlık kurulu raporuyla 18 aya kadar aylıksız izin talep edebilirsiniz.

Sık sorulan sorular

Refakat izni kaç gün?

Aylık ve özlük haklarınız korunarak 3 aya kadar verilir; gerektiğinde bu süre bir katına kadar uzatılır (657 md.105).

Hangi yakınlar için refakat izni alınabilir?

Bakmakla yükümlü olduğunuz veya refakat etmediğiniz takdirde hayatı tehlikeye girecek ana, baba, eş, çocuk ve kardeşleriniz için.

Refakat izninde maaş kesilir mi?

Hayır. Kanun refakat iznini aylık ve özlük hakları korunarak verilen bir izin olarak düzenler.

Refakat izni bitince ne yapabilirim?

Sağlık kurulu raporuyla belgelendirilmesi şartıyla, istek üzerine 18 aya kadar aylıksız izin verilebilir (657 md.108/A).